当事人

个人或个体工商户

姓名

性别

民族

出生日期

身份证（其他有效证件）号码

工作单位

和职务

住所

联系电话

字号名称

统一社会

信用代码

（注册号）

单位

名称

统一社会

信用代码

法定代表人

（负责人）

联系电话

住所

违法事实

处罚依据及内容

告知事项

1.当事人应当对违法行为立即或在       日内予以纠正；

2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到　　  　　　　　　　　　　　　缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款；

3.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向   　　　　　　人民政府或 　　　　　　  　　　　申请行政复议；或者六个月内向  　　　　　　　　  人民法院提起行政诉讼。

执法人员基本情况

姓名

执法机关

（印章）

年 月 日

执法证件号

当事人签收

是否当场

执行