各村（居）委会、镇直、县属有关单位：

　　经梅仙镇人民政府同意，现将《梅仙镇建设国家慢性病综合防控示范区实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

　　              梅仙镇人民政府

　　                   2023年8月10日

　　梅仙镇建设国家慢性病综合防控示范区实施方案

　　为贯彻落实《尤溪县建设国家慢性病综合防控示范区实施方案》（尤政办〔2023〕17号）的文件要求，有效预防和控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称慢性病),建立政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病防治模式,提高人民群众健康水平,结合我镇实际,在全镇开展慢性病综合防控示范区建设工作,特制定本方案。

　　一、工作目标和任务

　　（一）工作目标

　　1.在全镇建立政府镇主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

　　2.建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，构建全方位健康支持性环境。

　　3.建立和完善慢性病防控工作体系,加强慢性病防控队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。

　　4.提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病防控管理服务,推进疾病治疗向健康管理转变。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊断早治疗工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。规范开展慢性病综合监测、干预和评估,完善慢性病信息管理系统。

　　5.教育引导群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。

　　6.突出特色创新,探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　(二)主要指标

　　1.知晓率：居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%以上，18岁以上高血压知晓率达60%以上，18岁以上糖尿病知晓率达55%以上。

　　2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平：居民重点慢性病核心知识知晓率力争达到70%以上，居民健康素养水平力争达到25%以上。成人吸烟率低于25%。

　　3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病高危人群登记率达到100%，高危人群纳入健康管理率达到30%以上；干预人群重点癌症早诊率达到50%以上。

　　4.慢性病管理和控制率：35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，血压控制率高于全省平均水平5%；35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，血糖控制率高于全省平均水平5%。

　　5.自我健康管理小组社区覆盖率不低于50%。

　　6.测血压率。医疗机构首诊测血压率不低于90%。

　　二、工作内容

　　(一)政策完善

　　1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。镇成立慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，明确各部门各单位职责，建立完善的信息反馈沟通制度。镇将慢性病综合防控工作纳入全镇经济社会发展规划和政府有关部门考核内容。完善烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

　　2.将慢性病综合防控工作经费纳入镇财政年度预算、决算管理,镇财政按规划、计划拨付示范区建设工作经费,做到专款专用。

　　3.建立有效的绩效管理及评价机制,将示范区建设实施方案相关工作纳入相关部门年度目标管理,定期对各有关部门工作进展情况进行督导检查和考核评估,并及时通报考核检查情况。

　　(二)环境支持

　　1.开展全民健康生活方式行动,构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、学校、食堂/餐厅建设，力争梅仙村、梅营村、坪寨村、通演村、汶潭村、半山村、下保村、九都社区通过健康社区评选；开展健康主题公园、健康步道等健康支持性环境建设；开展“三减三健”(减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动。

　　2.为群众提供方便可及的自助式健康检测服务。设立自助式健康检测点的社区（村）覆盖率达40%以上,检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；在社区卫生服务中心设置自助式健康检测点,并提供个体化健康指导。

　　3.开展全民健身运动,提高经常参加体育锻炼人口比例。在各社区（村）建设15分钟健身圈,完善居民健身设施,人均体育场地面积达2平方米。公共体育场地及有条件的企事业单位的体育场地免费向辖区居民开放；机关、企事业单位组织开展工间健身活动,策划符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼1小时。

　　4.开展烟草控制,降低人群吸烟率。全场室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标志；禁止烟草广告；建设无烟单位、无烟卫生院、无烟学校；社区卫生服务中心要开展简短戒烟服务培训。15岁及以上人群吸烟率低于20%，并实现逐年下降。

　　(三)体系整合

　　1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制；建立完善信息共享、互联互通的工作机制,推进慢性病防、治、管的整合。

　　2.加强慢性病防控队伍建设。社区卫生服务中心按职能设置独立的慢性病防控科室,配备1个专职公共卫生人员承担慢性病防控工作；每年接受上级培训不少于4次。

　　(四)健康教育与健康促进

　　1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育,定期传播慢性病防治和健康素养知识与技能；开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式行动日、爱牙日、世界脑卒中日等健康宣传日活动,扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识与技能的范围。各辖区设有健康教育活动室，设立慢性病综合防控知识宣传栏，内容每2个月更新一次。为居民组织开展健康讲座和咨询，每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，以班级为单位，每学期慢性病相关课程不少于6学时。

　　2.通过我镇慢性病综合防控工作政策措施的落实,提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。

　　3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。在全镇开展群众性健身运动,组织群众健身团体，配有健康指导员和志愿者。每年至少开展1次多部门联合组织的集体性健身活动,鼓励辖区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。

　　(五)慢性病全程管理

　　1.规范健康体检,开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导,学生健康体检率达到90%，65岁及以上老年人健康体检率达到90%，每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位覆盖率达到50%。

　　2.开展高危人群筛查与干预。社区卫生服务中心实施35岁及以上人群首诊测血压制度。开展重点癌症、心脑血管疾病、糖尿病等重大慢性病的早期发现与管理。推广应用适宜的成熟技术,提早发现诊治患者,及时纳入基本公共卫生服务管理。

　　3.建立分级诊疗制度,依托信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务,签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

　　4.开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。提高人群高血压、糖尿病知晓率，30岁以上人群高血压防控知识知晓率达到60%以上、18岁以上人群糖尿病知晓率达到55%以上；35岁以上人群高血压、糖尿病患者规范管理率达到70%以上，血压和血糖控制率高于全省平均水平5%及以上。

　　5.完善区域信息平台,实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。应用“互联网+”、健康大数据为签约服务的患者提供便捷、高效的健康管理诊疗服务。

　　6.中西医并重,发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。社区卫生服务中心设置中医综合服务区,积极开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

　　7.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。社区卫生服务中心优先配备使用基本药物,根据省级医保药品报销目录,配备使用一定数量或比例的药品。

　　8.动员社会力量参与慢性病综合防控工作,促进医养结合。

　　9.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。设有为居家养老的半失能老人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心。

　　(六)监测评估

　　1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测,掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担,利用健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。

　　2.定期开展慢性病防控社会因素调查，收集、整合当地基础信息和资料,建立基础信息数据库，为指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定提供依据。

　　(七)创新引领

　　倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。

　　三、责任分工

　　(一)加强领导

　　成立以田家陪镇长为组长的慢性病综合防控示范区建设工作领导小组,负责全镇慢性病综合防控工作的组织领导、沟通协调。领导小组下设办公室,办公室设在卫健办，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要,定期组织召开领导小组会议,协调解决创建过程中存在的问题和困难,保证各项工作的顺利开展。建立对部门履行职责的督查机制,各部门各单位对职责履行情况做好记录。设定专门联络员,具体负责本部门本单位的创建工作。根据工作需要，及时召开联络员会议。

　　（二）明确职责

　　领导小组办公室

　　1.负责镇慢防办的日常工作，包括：积极筹备镇慢性病综合防控示范区领导小组会议，每年至少一次；认真制定示范区工作计划、工作台账，负责制定并印发各成员单位的年度目标责任书；负责全镇示范区建设的组织实施、协调管理、督导检查、考核评估工作。

　　2.健全单位和系统慢性病综合防控工作领导小组，有年度工作计划、责任分工、会议安排、督导落实和年度总结。

　　3.为全镇慢性病综合防控示范区创建活动提供媒体宣传支持，并保存相关资料。

　　4.每年在辖区公共场所设置一个健康长廊，宣传慢性病防治、健康素养知识和技能等相关知识，长度不得低于10米。

　　5.至少建立3个以上群众自发的健身活动团体，每个活动团体每月至少组织开展1次活动，有群众健身团体活动情况的资料，包括健身活动团体的发展过程、人员构成、每次主要活动内容、辐射区域、活动频率和时间、活动图片、媒体报道等资料。

　　6.80%以上的村（居）建有健身场所和健康教育活动室。

　　7.协调社区卫生服务中心，每年至少新建成1个健康社区（村）和1条健康步道。

　　8.有辖区健身场所、健康教育活动室分布图、居委会数、健身场所数、健康教育活动室数、宣传栏数等基础资料，并及时进行更新。

　　镇党政办公室

　　1.至少每两年为机关干部提供1次健康体检，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告、体检付费凭证（复印件）和影像资料。

　　2.对健康体检中发现的慢性病职工及高危人群建立健康档案；健康指导员定期对慢性病职工及高危人群进行健康指导和随访管理，指导和管理记录完整。

　　3.在单位内部设立健康自助监测点。

　　社会事务办公室

　　根据市慢性病相关政策，逐步加大对贫困慢性病患者及家庭救助力度，对符合辖区救助条件的，积极纳入救助范围，保存相关资料。

　　梅仙镇卫生院

　　1.指导全镇各医疗机构定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，并对发现的高危人群实施健康生活方式干预工作。

　　2.联合镇中心校以幼儿园和小学为重点人群，开展儿童口腔检查，为需要进行龋齿填充和窝沟封闭的儿童提供技术支持。

　　3.指导各村卫生所开展患者自我管理工作，使社区患者自我管理小组覆盖率、自我管理能力逐年提高。

　　4.组织做好全镇各村的健康讲座，每年要达到4次及以上，每次不少于50人，健康讲座以群众为对象，以慢性病综合防控为主题，记录讲座相关资料（讲座通知、签到、内容、现场照片、总结）。

　　5.与镇慢防办结合，做好新建健康村和健康步道的各项准备工作。

　　镇中心校

　　1.中小学生健康课覆盖率达到100%。学校以班级为单位进行授课，每学期课程不少于2学时，将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育内容，组织开展慢性病健康教育工作。各中小学要有授课计划、健康教育课教材、教案、授课影像等相关资料。

　　2.幼儿园健康讲座覆盖率达到100%。利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座。幼儿园要有工作记录、讲座教材、教案、授课影像等资料。

　　3.开展“小手拉大手”等主题健康知识传播活动，有方案、活动图片、总结等相关资料。

　　4.实施全国亿万学生阳光体育运动，定期开展群体性体育活动或比赛，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量，每项活动有相关会议记录、文件、活动方案、活动记录、活动图片、影像资料等。

　　5.有计划地以小学或幼儿园为单位，开展儿童口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿或符合窝沟封闭适应症的儿童，督促其及早进行龋齿充填或窝沟封闭，使符合开展窝沟封闭的适应儿童窝沟封闭率达50%以上，并使年度内开展龋齿充填的小学和幼儿园数均达到60%以上，并留存相关工作资料备查。

　　镇财政所

　　保障慢性病综合防控示范区建设经费。

　　 各社区（村）

　　1.创造健康教育与健康促进社区支持环境,负责全民健康生活方式健康社区创建工作

　　2.协助开展健康家庭活动,每个社区（村）创建10个健康家庭。

　　3.统筹协调辖区各社区设置健康教育宣传阵地,进行慢性病防控知识宣传。

　　4.组织群众健身团体，配有健康指导员和志愿者。

　　5.协助开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、辖区慢性病患者自我管理、辖区死因监测等工作。

　　6.积极配合镇政府有关部门做好慢性病防控各项工作。

　　其他部门

　　依据建设工作指标需要,密切配合梅仙镇卫生院落实创建任务,确保实现创建目标。

　　推动慢性病综合防控工作与辖区文化建设、健康城镇建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机融合,负责建立协同工作机制并有效衔接。

　　动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。

　　发挥社会团体和群众在慢性病防控中的积极作用。

　　指导组织开展健康家庭建设工作。