各乡镇人民政府，各有关部门、直属机构： 

　　经县政府同意，现将《尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。 

　　尤溪县人民政府办公室 

　　2018年6月10日 　　  

　　尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区实施方案 

　　随着经济社会的发展，人口老龄化和居民生活行为方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我县居民健康的重要因素。为进一步贯彻落实“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，营造慢性病预防控制的有利环境，进一步推进健康尤溪建设，根据《“健康中国2030”规划纲要》《福建省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》《福建省卫生计生委办公室关于印发福建省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（闽卫办疾控函〔2018〕40号）要求，结合《中共尤溪县委办公室尤溪县人民政府办公室关于印发尤溪县健康促进与教育六项行动计划实施方案的通知》（尤委办发〔2017〕12号）工作细则，决定开展“省级慢性病综合防控示范区”申报活动。现结合我县实际，制定本实施方案。 

　　一、总体要求 

　　坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，带动县域慢性病防治管理水平提升。坚持创建健康和谐的生活环境，提高城乡居民健康状况，改善国民健康生活质量，增强人们的健康意识和自我保健能力，全面提升居民健康素养，达到省级慢性病综合示范区标准。 

　　二、建设目标 

　　（一）总体目标 

　　坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合本县特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，有效控制慢性疾病增长，推进健康尤溪建设。 

　　（二）具体目标 

　　1.政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。 

　　2.环境支持。示范区建设与卫生县城、文明县城建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理咨询等服务，构建全方位健康支持性环境。 

　　3.体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 

　　4.管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。 

　　5.全民参与。教育引导群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。 

　　三、建设内容 

　　（一）政策完善 

　　1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。一是成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。二是慢性病防控融入各部门政策制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策制度。三是建立示范区建设工作督导制度，开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行良好。 

　　2.保障慢性病防控经费。将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预决算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障县疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。 

　　3.建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设实施方案相关工作纳入县政府各相关部门年度目标管理。将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。 

　　（二）环境支持 

　　1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。一是开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，开展健康家庭活动的健康社区占辖区总数的30%以上，健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类不少于5个。二是开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，健康主题公园、步道、小屋、健康一条街每类建设1个。三是开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。 

　　2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，设立自助式健康监测点社区覆盖率达30%以上。乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置自助式健康检测点达80%以上，并提供个体化健康指导。 

　　3.普及公共体育设施，开展全民健身运动。一是开展15分钟社区健身圈建设，社区15分钟健康圈覆盖率大于90%，居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平米。二是公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%，有条件的单位免费或低收费开放比例不低于30%，经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。三是机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于80%，每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。四是实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼1小时。 

　　4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。落实禁止烟草广告相关政策。辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识。全面建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率达100%。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务。15岁以上成人吸烟率低于25%，并实现逐年下降。 

　　（三）体系整合 

　　1.建立慢性病综合防治体系。建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，疾控、医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。 

　　2.建设慢性病防控队伍。一是县疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数的比例不低于10%，每年接受上级专业培训不少于2次。二是二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相关公共卫生职责，二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。二级以上医院每年组织对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的慢性病专业培训不少于2次。三是基层医疗卫生机构要承担所在区域慢性病防控工作。设立单独科室、专职人员负责慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医的培训不少于2次。 

　　（四）健康教育与健康促进 

　　1.开展慢性病防治全民健康教育。一是利用各类媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。二是开展社区性大型健康日活动，辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治知识范围。三是社区设健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。社区每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。健康宣传栏每2个月更新1次。四是开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。以班级为单位，每学期慢性病相关课程不少于6学时。 

　　2.提高居民慢性病知晓率和健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率达60%，健康素养水平力达20%。 

　　3.开展群众性健康活动。发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。辖区开展群众性健身运动,有5个以上组织群众健身团体，配有健康指导员和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参与的集体性健身活动，每年不少于1次。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。 

　　（五）慢性病全程管理 

　　1.规范健康体检。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。学生健康体检率达到90%，65岁及以上老年人健康体检率达到90%，每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%。 

　　2.开展高危人群筛查与干预。各级各类医疗机构实施首诊测血压制度。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提供服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断与管理。加强个人健康档案与健康体检信息的利用，加强高危人群登记及健康管理。 

　　3.建立分级诊疗制度。依托信息平台实现分级诊疗，开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，为签约对象提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。 

　　4.开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。不断提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，高于全省平均水平5%。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。 

　　5.开展口腔疾病防治。在儿童等重点人群中开展口腔疾病防治，开展健康口腔活动。实施儿童窝沟封闭，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭服务，有效控制12岁儿童患龋率。 

　　6.建立完善县域信息平台。实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务患者提供健康管理和诊疗服务。 

　　7.开展中医药知识宣传及技术推广。坚持中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。 

　　8.落实医保和医疗救助等相关政策。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，落实相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上。 

　　9.全社会参与慢性病防控工作。通过引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提供健康管理服务。 

　　10.提高医养结合机构乡镇覆盖率。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村（居）养老和机构养老服务融合。医疗机构向有关机构老年人提供医养结合的健康养老服务，不断提高医养结合机构的乡镇覆盖率。 

　　（六）监测评估 

　　1.规范开展全人群的死因监测、慢性病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤随访登记、慢阻肺等重大慢性病登记报告，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。 

　　2.定期开展慢性病防控社会因素调查，指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。 

　　3.发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于政府工作报告。 

　　（七）创新引领 

　　将慢性病综合防控工作与文化建设、文明建设、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。 

　　四、实施步骤 

　　（一）启动阶段（2018年6月） 

　　成立尤溪县建设省级慢性病防控示范区工作领导小组，下设办公室及各工作小组，制订示范区建设工作实施方案，印发相关资料，召开建设启动会，动员部署各项工作任务。 

　　为便于工作联系，各成员单位要指定一名联络员，具体负责本单位建设工作,并将联络员名单、联系电话于2018年7 月10日前报县疾控中心（联系人：张木莲，电话：6323633，邮箱: 

　　yxcdc014@163.com）。 

　　（二）推进阶段（2018年7月-2019年5月） 

　　各有关部门和乡镇结合实际，根据尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作任务分解表制定相应建设计划，并抓紧组织开展具体工作。 

　　（三）自查阶段（2019年6月-7月） 

　　县建设领导小组组织对各部门、各乡镇建设工作进行综合评估和检查，形成建设工作报告。组织专家技术组对各单位的建设情况进行检查评估、补缺补漏。 

　　（四）评估阶段（2019年8月-11月） 

　　按照慢性病综合防控示范区考核评价方案各项指标要求，进行资料整理汇总，做好检查前的各项准备工作，2019年8月提交申请报告，迎接省、市评估验收。 

　　五、工作措施 

　　（一）建立协调机制 

　　1.成立尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作领导小组及办公室。成立以县政府主要领导任组长，县委县政府分管领导任副组长，各有关单位主要负责人为成员的尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作领导小组，并下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估等工作。领导小组每年至少召开一次工作会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展；定期组织检查、督导和评估，建立对各部门履行职能职责的督查制度。 

　　2.成立尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作指导小组，对各项创建工作方案、工作措施的科学性和综合防控特色建设事宜等进行研讨，及时解决全县慢性病综合防控工作中出现的新情况、新问题。 

　　3.明确各医疗卫生机构慢性病防控工作职责，形成分工协作、密切配合的工作团队，扎实开展慢性病防控工作。 

　　4.建立由各乡镇、有关部门、村（居）委会、医疗卫生服务机构参加的乡镇卫生服务工作联席会议制度，并落到实处，推动慢性病综合防控工作有序进行。 

　　（二）明确职责分工 

　　省级慢性病综合防控示范区建设作为县委、县政府的重要工作之一，是一项系统工程，各职能部门要各司其职，各负其责，共同做好示范区建设工作。县政府办负责协助慢性病示范区建设的组织实施与协调工作。县委宣传部负责慢性病示范区建设的宣传工作。建立慢性病综合防控定期宣传制度，协调新闻媒体加强慢性病防控知识宣传；联合县卫计局，结合宣传日重大活动，广泛开展慢性病防控主题宣传，普及慢性病防治知识。县文明办负责将慢性病综合防控工作与文明创建等相关项目有机衔接整合，建立协同工作机制。县党工委负责开展无烟党政机关建设。县发改局负责将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展规划。县财政局负责将慢性病防控工作经费纳入财政预算，统筹安排经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加；慢性病综合防控示范区工作安排专项经费，专款专用，管理规范；落实慢性病防控配套经费，保障慢性病防治工作的长期开展。县住建局负责开展健康主题公园、步道等健康支持性环境创建。负责禁止户外烟草广告政策的落实，组织对非法设置的户外烟草广告进行拆除。县市场监督管理局负责开展健康饮食一条街、健康食堂（餐厅/酒店）建设，开展餐饮业减盐、减油、减糖等专项活动。县教育局负责制定学生慢性病防治教学计划，建立学校控烟制度。开展符合适应症儿童窝沟封闭和龋齿充填。组织开展健康学校活动，开设慢性病健康教育课，开展学校及托幼机构口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。县民政局负责为慢性病致贫家庭提供社会救助，并协调殡仪馆每月提供死亡名单，协助做好居民死亡登记报告工作。配合县疾控中心开展死因监测漏报调查工作。县卫计局成立建设慢性病示范区工作指导小组，负责制定慢性病综合防控工作方案，对各部门开展建设工作定期指导和检查。召开联络员会议，开展社区诊断、监测、健康教育和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现干预，以及患者管理等活动。县文广局负责组织开展多部门参与的集体性群众健身活动，配合各乡镇建立和完善乡镇、机关、企事业单位的健身场所，鼓励群众广泛开展健身活动。将慢性病综合防控工作与辖区文化建设有机衔接整合，利用多媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。县交通局负责在公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。县老干局负责组织在退休老干部、老年大学中开展“三减三健”全民健康生活方式专项行动，宣传老年人慢性病防治知识。市医管中心尤溪管理部做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。县老龄办负责在老年人群中开展“三减三健”全民健康生活方式专项行动，向老年人宣传慢性病防治知识。县总工会负责定期组织企事业单位职工开展集体性体育健身运动，机关企事业单位困难职工的医疗救助等工作。县计生协会负责在村（居）建立自我健康管理小组，促进村（居）慢性病患者积极参与自我健康管理活动。县妇联负责开展多部门参与的集体妇女群众健身活动，鼓励妇女广泛开展健身活动。协助开展妇女乳腺癌、宫颈癌的早诊早治筛查；协助开展妇女预防慢性病相关知识的宣讲和教育。县残联负责做好残疾人群医疗救助，提高残疾人群医疗保障水平。县红十字会负责根据相关政策要求，开展困难群体医疗救助。县总医院负责建立和完善慢性病监测系统；落实35岁以上人群首诊测血压制度；建立居民健康指标自助检测点；开展老年人等重点人群健康体检。对各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，县总院、县中医院提供简短戒烟服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断。推进家庭医生签约服务。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率，提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。开展老年人等重点人群健康体检和健康指导。建立县域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。各乡镇需成立相应机构，负责本地综合防治工作的具体组织实施。组织各村（居）委会配合相关部门开展慢性病综合防控示范区工作，建设村（居）宣传栏、村（居）健身场所和健康教育活动室，开展村（居）健康讲座，建立群众性健身团体，鼓励群众广泛开展健身活动。 

　　各乡镇、各部门要成立本单位慢性病综合防控领导小组，将慢性病防控示范区工作纳入单位年度计划。将慢性病防控融入部门政策规章制度，同时要做好本单位工作人员培训。本辖区、系统所辖室内公共场所、工作场所均设置禁止吸烟警语和标识。要组织干部职工开展健康教育宣传、健身竞赛活动、健康体检、工间操活动，创建无烟单位、健康家庭、健康社区、健康单位等慢性病防控工作。 

　　（三）强化队伍保障 

　　县疾控中心要设立独立的慢性病防控专业科室，负责建立慢性病综合监测和信息管理系统，收集、整理建设慢性病综合防控示范区基础信息和资料，确定重点目标人群和优先干预领域，为评估示范区工作提供数据支持。负责全县对基层医疗卫生机构的慢性病防治技术指导和业务培训。全县各医疗卫生机构要固定专人负责慢性病防制工作任务。建立定期逐级指导和培训制度。县疾控中心对基层医疗卫生机构的慢性病防治技术指导和业务培训每年不少于4次。县级医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。 

　　（四）严格督导评估 

　　县建设省级慢性病综合防控示范区工作领导小组办公室制定督导检查方案，组织对全县慢性病综合防控能力及示范区建设工作进行经常性督导检查与考核评估，适时将督导及评估结果进行通报，考核结果纳入对各部门、乡镇年度绩效考核。在建设慢性病综合防控示范区专项目标考核的基础上，对建设工作成绩突出的单位给予表彰，工作进展缓慢影响全局的工作给予通报批评，并责令限期整改。 

　　附件：

　　1.尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作领导小组 

　　2.尤溪县建设省级慢性病综合防控示范区工作任务分解表