第一部分 城镇职工医保参保与基金运行情况
一、基本情况
(一)参保情况
12月末,全县共有参保职工26407人(去年同期26323人)。其中:在职职工16808人(去年同期17261人),退休人员9599人(去年同期9062人),占36.35%(去年同期占34.43%),缴费人数净减少453人。赡养比为1.75:1 (去年同期1.90:1),异地安置1152人,占参保人数4.36%,占退休人数12%。
1~12月,全县住院5840人次(去年同期5687人次),比增2.69%。其中:三级医院住院291人次,次均使用基金6256.7元;二级医院住院3690人次,次均使用基金3993.2元;转外就医505人次,次均使用基金8116.83元;异地安置住院776人次,次均使用基金8075.39元;门诊就诊198990人次(去年同期183916人次),比增8.2%,次均使用基金38.05元。
(二)基金收支情况
1~12月,全县职工基本医保基金收入9743.29万元。其中:个人账户收入3903.53万元,统筹基金收入5839.76万元(去年同期5254.2万元,比增11.14%);基金支出8150.76万元。其中:个人账户支出3783.07万元,统筹基金支出4367.69万元(去年同期4146.06万元,比增5.35%);基金结余1592.53万元。其中:个人账户结余120.46万元,统筹基金结余1472.07万元(去年同期结余1108.14万元,比增32.84%)。列表:
2017年1~12月职工基本医保基金收支情况表
单位:万元
县 (市、区) |
系统收入 |
系统支出 |
以系统收支算结余 |
||||||
合计 |
其中个帐 |
其中统筹 |
合计 |
其中个帐 |
其中统筹 |
合计 |
其中个帐 |
其中统筹 |
|
尤溪县 |
9743.29 |
3903.53 |
5839.76 |
8150.76 |
3783.07 |
4367.69 |
1592.53 |
120.46 |
1472.07 |
备注:系统支出包含商保费用支出,系统收入不含转移收入、利息收入等(下同)
二、统筹基金支出构成情况
1~12月,全县职工医保统筹基金支出4367.69万元,比增5.35%。其中:普通门诊757.18万元,占17.34%,比降0.63%;门诊特殊病种726.9万元,占16.64%,比增2.02%;住院统筹基金2747.21万元,占62.9%,比降1.98%。其中:①本地住院1710.66万元,占39.17%,比增0.46%;②异地安置住院626.65万元,占14.35%,比降2.85%;③转外就医住院409.9万元,占9.38%,比增0.41%。列图:
三、住院病人流向及补偿比例
1~12月,全县城镇职工医保住院5840人次,统筹基金支出(不含大病商保)2747.21万元,占统筹基金总支出62.9%,医疗总费用补偿比例(实际补偿比例,下同)为55.19%。其中:一级医院住院578人次,占9.9%,统筹基金支出55.1万元,补偿比例为71.29%;二级医院住院3690人次,占63.18%,统筹基金支出1473.49万元,补偿比例为70.18%;三级医院住院291人次,占4.98%,统筹基金支出182.07万元,补偿比例为63.45%;转外就医住院505人次,占8.65%,统筹基金支出409.9万元,补偿比例为37.37%;异地安置住院776人次,占13.29%,统筹基金支出626.65万元,补偿比例44.22%。列图:
1~12月职工医保本地一、二级医院住院病人补偿比例
单位:万元、人次
县 (市、区) |
其中一级医院住院病人 |
其中二级医院住院病人 |
一、二级住院人次占本地比例% |
||||||||
住院 人次 |
住院人 次占比(%) |
统筹 基金 |
占住院 统筹基金比例(%) |
补偿 比例 (%) |
住院 人次 |
住院人次占比 (%) |
统筹 基金 |
占住院 统筹 基金% |
补偿 比例 (%) |
||
尤溪县 |
578 |
9.90 |
55.1 |
2.01 |
71.29 |
3690 |
63.18 |
1473.49 |
53.64 |
70.18 |
93.62 |
备注:以上补偿比例为实际补偿比例,统筹支出不含公务员补助(下同)
1~12月职工医保本地三级医院住院病人补偿比例
单位:万元、人次
县 (市、区) |
本地 住院 人次 |
本地住 院人次 占比% |
本地统 筹基金 支出 |
占住院 统筹基金 (%) |
其中三级医院住院病人 |
||||
住院 人次 |
住院人次 占比(%) |
统筹 基金 |
占住院统 筹基金% |
补偿 比例% |
|||||
尤溪县 |
4559 |
78.07 |
1710.66 |
62.27 |
291 |
4.98 |
182.07 |
6.63 |
63.45 |
1~12月职工医保转外就医住院病人补偿比例
单位:万元、人次
县 (市、区) |
住院 总人次 |
统筹基 金支出 |
补偿比例 (%) |
其中转外就医住院病人 |
||||
住院 人次 |
住院人次 占比(%) |
统筹 基金 |
占住院统 筹基金% |
补偿 比例% |
||||
尤溪县 |
5840 |
2747.21 |
55.19 |
505 |
8.65 |
409.9 |
14.92 |
37.37 |
1~12月职工医保异地安置住院病人补偿比例
单位:万元、人次
县 (市、区) |
参保 总人数 |
异地 安置 人数 |
异地安 置人数 占比(%) |
其中异地安置住院病人 |
||||
住院 人次 |
住院人次 占比(%) |
统筹 基金 |
占住院统 筹基金% |
补偿 比例% |
||||
尤溪县 |
26407 |
1152 |
4.36 |
776 |
13.29 |
626.65 |
22.81 |
44.22 |
第二部分 城乡居民医保参保与基金运行情况
一、城乡居民医保参保及筹资情况
全县城乡居民医保参保380821人,个人缴费150元/人,政府补助450元/人,当年筹得资金22849.26万元,其中:个人缴费5712.32万元,各级政府补助17136.95万元。
二、基金运行情况
1~12月,城乡居民医疗保障基金支出23282.44万元,基金使用占比为101.9%。其中:普通住院支出15363.27万元;普通门诊支出2555.33万元;门诊特殊病种支出2934.14万元,大病补充补偿支出2429.7万元。列表:
2017年1~12 月城乡居民基金支出情况表
单位:万元、人次
县(市、区) |
参合 人数 |
应筹 基金 |
基金支出 |
使用率 |
||||
合计 |
住院 |
普通门诊 |
特殊门诊 |
补充补偿 |
||||
尤溪 |
38.08 |
22849.26 |
23282.44 |
15363.27 |
2555.33 |
2934.14 |
2429.70 |
101.90% |
(一)住院基金支出情况
1~12月,全县住院65441人次(去年同期64635人次、增加806人次、比增1.24%);医疗总费用32103.63万元,其中药品总费用6987.06万元、比降4.68%、药占比21.76%。次均住院费用4905.74元、比增3.19%,补偿金额15363.27万元,次均补偿2347.65元、比增0.41%,住院总费用补偿比47.86%、比降2.69%,含大病补充补偿则住院总费用补偿比为55.42%,实现政策补偿比(扣起付线)67.85%、比降3.11%,含大病补充补偿则住院政策补偿比(扣起付线)78.44%。列表:
2017年1~12月城乡居民医保普通住院补偿情况
县 (市、区) |
住院人次 |
次均住 院费用 (元/人次) |
总费用补偿 金额(万元) |
次均补偿 金额 (元/人次) |
总费用补偿比% |
政策 补偿比 (扣起付)% |
含大病政策补偿比 (扣起付)% |
尤溪县 |
65441 |
4905.74 |
15363.27 |
2347.65 |
47.86 |
67.85 |
78.44 |
1.一级医疗机构住院情况
1~12月,全县一级医疗机构住院18808人次、比降7.3%,占统筹区内住院人次的33.25%。医疗总费用1681.92万元,其中药品总费用540.57万元、比降23.76%,占比32.14%。次均住院费用894.26元、比增1.15%。总费用补偿1209.09万元,次均补偿642.86元、比增2.6%,住院总费用补偿比71.89%、比增1.44%,实现政策补偿(扣起付线)89.89%、比增1.53%。
2.二级医疗机构住院情况
1~12月,全县二级医疗机构住院34460人次、比增3.13%、占统筹区内住院人次的60.92%。医疗总费用15111.92万元,其中药品费用2635.25万元、比降5.73%,占比17.44%。次均住院费用4385.35元、比降0.94%。总费用补偿9517.71万元,次均补偿2761.96元、比降0.42%,住院总费用补偿比为62.98%、比增0.53%,实现政策补偿(扣起付线)84.33%、比降0.39%。
3.三级医疗机构住院情况
1~12月,全县三级医疗机构住院3301人次、比增7.63%,占统筹区域内住院人次的5.84%。医疗总费用2401.35万元,其中,药品总费用338.71万元、比增6.11%,占比14.11%。次均住院费用7274.62元、比增0.24%。总费用补偿1123.75万元,次均补偿3404.27元、比增0.77%,住院总费用补偿比为46.8%、比增0.54%,实现政策补偿(扣起付线)65.76%,比降0.14%。
4.统筹区外医疗机构住院情况
1~12月,全市统筹区外医院住院8872人次,比降0.56%,占总住院人次的13.56%。医疗总费用12908.44万元,其中,药品总费用3472.53万元、比降0.96%,占比26.9%。次均住院费用14549.64元、比增4.51%。总费用补偿3512.73万元,次均补偿3959.34元、比降6.65%,住院总费用补偿比27.21%、比降10.68%,实现政策补偿比42.31%,比降10.83%。
5.住院病人分布与基金支出构成情况
1~12月,全县城乡居民医保住院65441人次,基金支出15363.27万元。其中:一级医疗机构住院18808人次、占28.74%,基金支出1209.09万元、占7.87%,二级医疗机构住院34460人次、占52.66%,基金支出9517.71万元、占61.95%,三级医疗机构住院3301人次、占5.04%,基金支出1123.75万元、占7.31%,统筹区外医疗机构住院8872人次、占13.56%,基金支出3512.73万元,占22.86%。列图:
(二)普通门诊基金支出情况
1~12月,全县城乡居民医保普通门诊就医1250045人次,比增45.82%,普通门诊医疗费用7373.92万元,比增36.05%,次均费用58.99元,补偿总金额2555.33万元,比增36.32%,次均补偿20.44元,次均补偿比为34.65%。其中:村级普通门诊就诊561604人次,普通门诊总费用1513.27万元,次均费用26.95元,补偿总金额943.5万元,次均补偿16.8元,补偿比62.35%。列表:
1~12月城乡居民医保普通门诊医疗费用及补偿情况
县(市、区) |
门诊人次 |
门诊总费用 (万元) |
次均费用(元) |
补偿总费用 (万元) |
次均补偿金额(元) |
村级 实际 补偿比% |
|||||
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
||
尤溪县 |
1250045 |
561604 |
7374 |
1513 |
59 |
27 |
2555 |
943.5 |
20 |
17 |
62.35 |
(三)特殊门诊基金支出情况
1~12月,全县城乡居民医保特殊门诊补偿213728人次,比增37.65%,特殊门诊医疗费用4175.01万元,比增20.11%,次均费用195.34元,补偿总金额2934.14万元,比增20.56%,次均补偿137.28元,次均补偿比为70.28%。其中:村级特殊门诊就诊5097人次,特殊门诊总费用53.37万元,次均费用104.72元,补偿总金额40.82万元,次均补偿80.09元,补偿比76.48%。列表:
1~12月城乡居民医保特殊门诊医疗费用及补偿情况
县(市、 区) |
门诊人次 |
门诊总费用 (万元) |
次均费用 (元/人次) |
补偿总费用(万元) |
次均补偿 (元/人次) |
村级 实际 补偿比% |
|||||
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
|
村级 |
||
尤溪县 |
213728 |
5097 |
4175 |
53.37 |
195 |
105 |
2934 |
40.82 |
137 |
80 |
76.48 |
第三部分 存在问题
(一)C-DRG的疾病诊断相关分组上传不规范。
1.患者出院诊断与上传C-DRG组名称不相符,如:患者华某,住尤溪县医院,出院诊断:左手大鱼际肿物脂肪瘤可能,尤溪县医院按DRG编码0199D上传、DRG组名称骨与肌肉其他手术和操作,无合并症并发症,医疗总价格5270元,基金支付3690元;应正确上传DRG编码P103D、DRG组名称皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗,无合并症并发症,医疗总价格3370元,基金支付2360元。
2.疾病编码传送不规范,如:花某,住尤溪县医院,出院诊断:子宫颈粘膜下肌瘤,尤溪县医院按疾病编码D25.2000201、名称为特殊部位子宫平滑肌瘤上传;应按正确疾病编码D26.0000101、名称为宫颈平滑肌瘤上传。
(二)分解住院。联合卫生院存在分解住院现象。患者谢某,在联合卫生院诊断:急性尿路感染于2017年6月19日-2017年6月21日住院,医疗总费用666.39元;以“咽痛伴发热2天”为主诉入院,诊断:急性化脓性扁桃体炎于2017年6月22日-2017年6月24日住院,医疗总费用623.08元。
(三)不合理收费。县医院、中医院和部分卫生院存在不合理收费现象,多收床位费、护理费和单纯收取诊疗费。尤溪县中医院涉及违规110人次,扣4384元;尤溪县医院涉及违规190人次,扣13454元;联合卫生院涉及违规11人次,扣902元;中仙卫生院涉及违规14人次,扣580元;新阳卫生院涉及违规4人次,扣438元;管前卫生院涉及违规6人次,扣206元;城西社区卫生服务中心涉及违规6人次,扣184元;长门卫生涉及违规4人次,扣180元;八字桥卫生院涉及违规4人次,扣140元;沈城社区卫生服务中心涉及违规3人次,扣90元;
(四)不合理用药。县医院存在给女性患者张某,用了治疗男性良性前列腺增生的药物爱普列特片;给患者曾某、黄某、郑某、林某等成年人用了限儿科用药头孢克洛干混悬剂(2)和开喉剑喷雾剂(儿童型)。县中医院给患者洪某,女,29岁,用了限儿科用药右旋布洛芬栓。
(五)普通门诊、特殊门诊基金支出和大病补偿支出大幅提高。
2017年尤溪县城乡居民医疗保险基金支出同比情况表 |
|||||
|
年份 |
人次 |
同比 |
基金支出(万元) |
同比 |
住院 |
2017 |
65441 |
1.24% |
15363.27 |
0.00% |
2016 |
64640 |
15363.86 |
|||
特殊门诊 |
2017 |
213728 |
37.65% |
2934.14 |
20.56% |
2016 |
155264 |
2433.78 |
|||
大病补偿 |
2017 |
13848 |
28.09% |
2429.7 |
24.11% |
2016 |
10811 |
1957.67 |
|||
全县普通门诊 |
2017 |
1250045 |
45.81% |
2555.33 |
36.32% |
2016 |
857309 |
1874.53 |
|||
其中村级普通门诊 |
2017 |
561604 |
170.03% |
943.5 |
169.26% |
2016 |
207980 |
350.41 |
以上表中2017年城乡居民住院人数同比增加1.24%,但基金支出同比没增加;主要是普通门诊、特殊门诊和大病补偿支出幅度提高,普通门诊同比支出增加36.32%,主要是村级普通门诊于2016年5月开通报销,尤溪开通212家卫生所报销点,2017年报销基金同比增加169.26%;2017年特殊门诊就诊人次同比增加37.65%、基金支出同比增加20.56%。
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