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政务公开
新阳镇人民政府关于转发尤溪县新型农村合作医医实施方案的通知
发布单位:县政府办公室 点击:179次 时间:2009-11-16 14:39

各村委会、各有关单位:

    现将《尤溪县新型农村合作医医实施方案》转发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

                                二00八年五月十三日

 

 

 

尤溪县新型农村合作医疗实施方案

 

第一章  总  则

  第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》(闽政办〔2006〕130号)、《福建省人民政府批转省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见的通知》(闽政〔2008〕7号)、《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(闽卫基妇〔2008〕44号)、《关于进一步规范新型农村合作医疗实施方案的通知》(明新农合办〔2007〕5号)和《关于加强新型农村合作医疗工作管理的通知》(明新农合办〔2008〕2号)精神,为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务,切实解决因病致贫、因病返贫问题,促进农村经济发展和社会稳定,结合我县实际,制订本实施方案。

  第二条  本方案所称的新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的互助共济制度。

  第三条  合作医疗实行以户为单位参合、以县为单位进行统筹,坚持“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹措资金,突出大病重病;补偿及时兑现,保证收支平衡;民主科学管理,社会公开监督”的原则组织实施。

  第四条  凡在本辖区内的农村居民,未参加城镇居民基本医疗保险的,以户为单位(以派出所户籍或计生台帐为依据),按照户的实际人数参加合作医疗。农民自愿参加合作医疗所履行的缴费义务,不能视为增加农民负担。

  第五条  参加合作医疗的农民,享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利,有按时足额缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

  第六条  根据年度合作医疗基金的筹集和使用情况,县新型农村合作医疗管理委员会办公室可适时对合作医疗基金的“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”等作相应调整。

第二章  机构及职责

  第七条  建立县、乡镇政府主要领导亲自抓,负总责,精简、高效的合作医疗管理体制。县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管会)由县长任主任,分管副县长任副主任,县委办、政府办、宣传部、编办、卫生、财政、发改、人事、农办、劳动保障、农业、民政、人口计生、教育、广电、残联、药监、公安等部门负责人、各乡镇长及参加合作医疗农民代表组成。合管会下设办公室(以下简称合管办),为财政核拨事业单位,编制2人,挂靠卫生局。

  合管会主要职责是:审议确定新型农村合作医疗实施方案,做好组织、协调、管理和指导工作。

  合管办的职责是:负责制定方案规划,组织、协调、领导全县合作医疗制度的实施;负责筹集中央、省、市、县各级政府的补助资金;接受社会各界的捐赠;负责抓好全县合作医疗宣传发动工作;编制合作医疗发展规划;组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

  第八条  县合管办下设新型农村合作医疗管理中心(以下简称“农医管理中心”),编制10人(含农村困难家庭医疗救助工作人员)。农医管理中心人员工资和工作经费由县财政全额拨款,实行独立核算。

  县农医管理中心的职责是:拟定年度合作医疗工作方案和制定基金的预算和决算方案,建立和完善各项管理规章制度,经批准后组织实施;核发《尤溪县新型农村合作医疗医疗证》(以下简称《合作医疗证》);合作医疗基金的管理和使用;农民住院医药费发票的审核报销;对乡镇农医管理所的工作实行指导、检查和督促;查处各种违规行为;处理日常事务;对合作医疗管理人员进行培训和考核;建立合作医疗信息管理系统;建立和管理参合农户资料;定期公布全县合作医疗基金收支及医药费用补偿情况并向各乡镇农医管理所反馈;接受农民有关合作医疗的查询和投诉;提出改进和完善合作医疗的建议和意见;对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查;定期向县合管会和县监委会报告工作;定期分析基金运行情况及存在问题;执行县合管会交办的其他工作等。

  乡镇成立新型农村合作医疗领导小组,由乡镇长任组长、分管副乡镇长任副组长,相关单位领导、农民代表为成员。

  乡镇合作医疗领导小组职责是:宣传贯彻合作医疗政策和实施办法;负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗;负责本乡镇参加合作医疗的农民个人缴费的收缴工作;帮助农民办理参加合作医疗具体手续;负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查;负责收集各方意见向县合管会报告工作。

  各乡镇成立新型农村合作医疗管理所(以下简称农医管理所),农医管理所由分管领导任所长、卫生院院长为副所长,配备专职工作人员1—2人(城关镇、八字桥、汤川、溪尾、尤口、台溪、清溪、各1人,梅仙、联合、西滨、洋中、坂面、新阳、管前、西城、中仙各2人);人员在乡镇卫生院现有人员中安排解决,接受县、乡镇二级共同领导;县医院3人,中医医院3人(含城区医院1人),也应在现有人员中调整解决,农医管理所人员为全额拨款事业编制,人员工资及工作经费列入县级财政预算,不得从合作医疗基金中提取。

  乡镇农医管理所职责是:协助乡镇搞好合作医疗的政策宣传和实施办法;负责审核、办理本乡镇《合作医疗证》;定期公布本乡镇各村合作医疗医药费用报销情况;执行上级合管会、农医管理中心各项管理规章制度;督促信息管理系统发挥作用;对村级管理人员进行培训和考核;处理日常工作;完成农医管理中心交办的其它工作。

  各村成立村新型农村合作医疗管理小组,由村主要负责人任组长、村两委成员、乡村医生及参加合作医疗的农民代表为成员。

  村级合作医疗组织的主要职责是:宣传合作医疗政策;负责动员组织农民参加合作医疗;负责收集上缴本村参合农民应缴纳的合作医疗基金;收集并公开有关信息;监督参合农民的就医行为等本村的合作医疗各项工作。

  第九条  县、乡镇两级成立合作医疗监督委员会(以下简称监委会),县级监委会由县纪检书记任主任、县人大副主任为副主任,成员由县监察局、县人大教科文卫委、县政协法制办、县财政局、县审计局、县卫生局等相关部门领导以及参合的农民代表组成。负责对合作医疗基金监督审计、医疗服务质量督查、合作医疗工作中违纪违规现象的查处,充分反映农民的意见,对开展合作医疗制度提出合理化建议。

第三章  基金的筹集与管理

  第十条  合作医疗基金实行农民个人缴费、政府予以资助的筹资机制。同时,大力鼓励企业、社会团体和个人捐资,多渠道筹措基金。集体经济组织、社会团体和个人扶持资助合作医疗的基金,按规定可以在税前列支,基金统一交到县合作医疗基金收入户。

  第十一条  筹资水平

  (一)农村居民以户为单位按照实际人数每人每年一次性缴纳合作医疗基金不低于20元(2008年缴纳10元)。参合农民不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

  (二)乡镇、村集体经济在财力许可的情况下,应对合作医疗给予适当扶持。

  (三)省(含中央补助)、市、县级财政对参加合作医疗的农民补助资金全部纳入合作医疗基金,补助总额为每人每年不低于80元。

  (四)基金当年入不敷出时,按下列顺序解决:

  1、动用历年滚存结余中的活期存款;

  2、动用风险储备基金;

  3、由农医管理中心提出申请,报县合管会批准后,借入临时款项;

  4、其他可用以弥补的方式。

  第十二条  筹资方式

  每年11月1日至11月30日为筹资时间。参合截止时间按照有关规定执行。

  农民个人缴纳合作医疗基金由各村委会代收造册统一交到各乡镇财政所,再由财政所统一汇入县财政局设立的合作医疗基金专户。发票由各乡镇财政所负责到县财政局领取、缴销。各村委会负责到乡镇财政所领取、缴销发票。各乡镇应将进账单复印件和实际参合人数的《尤溪县新型农村合作医疗注册登记表》造册上报县财政局和县农医管理中心。

  农村低保户(包括五保户)、重点优抚对象、“五老”及其遗孀、残疾人(持有残疾证),农村计划生育二女结扎户和不再生育并已办理《独生子女父母光荣证》的独女户的育龄夫妇和女儿参加合作医疗按照有关文件规定执行。

  第十三条  基金管理

  由县财政局在商业银行建立合作医疗基金账户。合作医疗基金实行专户管理,按照公开、公平、公正的原则专款专用、封闭运行、节余转用、利息滚存,任何单位和个人不得挤占挪用。建立基金管理规章制度,明确报销程序,审核权限等制度。要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,及时审查、核算,严格财经纪律。

  第十四条  县农医管理中心要按照“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则,认真编写合作医疗基金年度预算,报县卫生局、财政局审核,县合管会审定。年终要及时编制合作医疗基金年度决算,报县合管会审定,并接受县财政局、审计局的检查和监督。

  第十五条  农民参加合作医疗,应进行注册登记,以户为单位办理《合作医疗证》或者《合作医疗卡》,参合农民因病需要住院治疗的,须持有效的《合作医疗证(卡)》、户口簿(或者身份证、计生台帐证明)到合作医疗定点医疗机构就诊。

  因户口迁移的,参合农民要按照规定办理有关迁址、合户、拆户等手续。

  第十六条  参合农民的一切住院费用均须由接诊医疗机构填写清单,并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或家属签字的医药费用,不予补偿,经办机构也有权拒付。

第四章  基金的分配和医药费补偿

  第十七条  基金的分配

  合作医疗基金分为风险储备基金、住院统筹基金、门诊统筹基金和合作医疗补充医疗保险基金四种。

  (一)风险储备基金每年只提取筹资总额的3%,达到10%后不再提取,主要用于应对基金非正常超支的风险。基金累计结余达到当年筹资总额10%的,按当年筹资总额分别设立住院统筹风险基金和门诊统筹风险基金;不足10%的,按基金总额3%提取风险基金。

  (二)住院统筹基金:占73.15%,主要用于农民在定点医疗机构以及县外(公立)非营利性医疗机构住院医药费用。

  (三)门诊统筹基金:占18.29%,主要用于需要长期门诊治疗、年医药费用较高,不需要住院治疗的门诊医药费用的补偿。

  (四)合作医疗补充医疗保险基金:占5.56%(每人每年5元),主要用于支付合作医疗补充医疗保险。

  当年基金结余超过10%,通过提高封顶线、开展二次补偿、健康体检等方式降低基金结余,具体办法由县合管办制订并执行。

  风险储备基金、住院统筹基金、门诊统筹基金和补充医疗保险基金由全县统筹管理。

  第十八条  分类按比例补偿标准

  参加合作医疗的农民因病住院治疗,其住院医药费报销实行“以收定支,保障适度,收支平衡、略有结余、分类按比例”的原则。

  (一)参合农民在各级医疗机构住院医药费的补偿标准见下表,城关镇所辖村的参合农民到县中医医院(城区医院)住院的按照乡镇卫生院补偿标准。

         2008年各级定点医疗机构住院补偿标准

医疗机构

起付线(元)

封顶线(元)

补偿比例(%)

乡镇定点医疗机构

60

20000

85

县医院

350

20000

50

县中医医院

300

20000

60

县外医疗机构

700

20000

35

  起付线:也叫个人自负线,在起付线(可补偿费用)以上的医药费用才能按照规定的比例得到补偿,达到起付线补偿金额低于30元的按照30元补偿,高于30元的按照实际予以补偿。封顶线:指参合农民每人每年大病医药费用获得的实际补偿额最高为2万元。保内费用(可报销的费用)超过2万元的,进入合作医疗补充医疗保险,按比例赔付,最高赔付达到10万元。具体理赔办法按照有关文件规定执行。年度内因病重复住院的,按照连续住院处理,起付线按照最高的一次起付线扣除,补偿比例按照医疗机构相应级别的标准处理。

  (二)门诊统筹补偿具体病种和补偿标准由县合管办制订并予以实施。

  第十九条  基金的补偿程序和方法

  (一)在县内定点医疗机构住院的,其住院费用由本人先垫付,属参合农民自付的医药费用由参合农民个人自理外,出院后凭本人有效证件直接到就诊定点机构(农医管理所)按规定程序予以补偿。定点医疗机构(农医管理所)按有关规定与县农医管理中心结算。

  (二)县外医疗机构住院治疗所发生的医药费由本人先垫付,出院后凭医疗机构的门诊病历、住院发票(原件)、医嘱单复印件、医药费用汇总清单、疾病诊断证明书、出院小结等复印件(复印件均需加盖住院医疗机构的印章)和《合作医疗证》、《居民身份证》或户口簿(计生台帐)经乡镇农医管理所审核后,3000元以下的直接到户口所在地农医所进行补偿,3000元以上的由乡农医所审核后报县农医管理中心复核后按规定补偿。

  (三)对未整户参合的参合对象住院补偿,按照当年度人均筹资水平(包括各级政府补助的资金)补缴未参合对象当年度的资金后,予以补偿。补缴的资金上缴合作医疗基金收入户,补缴对象享受时间从补缴资金之日延迟15天。

  第二十条  住院统筹基金的补偿范围

  县合管办可以根据上级文件要求和实际运行情况,予以适时调整基金的补偿范围。住院是指参合农民因病住院治疗达2天以上(包括2天),且经治医生有为其书写完整病历。

  (一)补偿范围:符合尤溪县新型农村合作医疗基本用药、诊疗项目、医疗服务设施范围的医药费用。

  尤溪县新型农村合作医疗基本用药、诊疗项目、医疗服务设施范围由县合管办另行规定。

  (二)下列病种和费用不列入合作医疗补偿范围

  1、不符合尤溪县新型农村合作医疗信息管理系统基本用药、诊疗项目、医疗服务设施范围的医药费用(特殊规定的除外)。

  2、由政府专项经费扶持的公共卫生服务项目费用。出国以及出境期间所发生的一切医药费用。

  3、犯罪行为和酗酒所致的伤害,斗殴致伤,有责任方的交通事故等;故意自杀、自残、服毒(精神病人、老年痴呆等无自主行为能力的除外);经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的;计划生育手术及经过鉴定的计划生育手术后遗症;工伤(不包括临时雇佣)、职业病;婚丧喜庆期间发生的食物中毒(农村家庭内的宴请除外)。

  4、各类器官或组织移植的器官源或组织源费用,除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。

  5、各种非治疗性的美容、整容、矫形、减肥、增胖、增高等所发生的一切费用;戒毒、不育(孕)症、性功能障碍所发生的一切费用;各种保健性疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助性治疗费用(精神病除外);各种医疗咨询、医疗鉴定所发生的一切费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;选择性手术,如近视眼矫形术等所发生的有关医药费用;各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

  6、自点药品,治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种医药费用;不遵守医嘱拒不出院、挂床住院等所发生的医药费用;医疗收费中不明的诊疗项目;不能提供医疗和用药清单的医药费用。

  7、发生严重自然灾害及疾病暴发流行等意外风险时所发生的直接医药费用。其发生的直接医药费用由同级人民政府拨付专款解决。

  8、其它由县合管办规定不予补偿的医药费用。

  (四)县内非定点医疗机构或县外不是公立(非营利性)医疗机构发生的医药费用不予以补偿,经审核属于当地合作医疗定点医疗机构的除外。外伤导致的医药费用,无发票原件的,不予以补偿。

第五章  医疗服务管理

  第二十一条  合作医疗实行定点医疗机构就诊制度。县内定点医疗机构:县医院、县中医医院、各乡镇卫生院(包括清溪卫生院)。参合农民在县内定点医疗机构可以自主选择就诊医院。

  第二十二条  定点医疗机构应加强内部管理,提高医疗服务质量,做到因病施治、合理检查、合理治疗和合理用药,严格控制医药费用的不合理增长,凡自费费用超过10%、进行大额医疗项目检查的,必须书面告知参合农民,征得参合农民同意。

  第二十三条  定点医疗机构在接收参加合作医疗的农民因病住院时,必须核对参合对象的身份信息,先进行处置的原则后提供相关证明和材料。

  第二十四条  参加合作医疗的农民住院治疗时,由接诊定点医疗机构填写《住院通知单》,及时网络上报。

  第二十五条  合作医疗定点医疗机构实行动态管理,并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构,经县卫生局审核验收符合条件的,并与县农医管理中心签订服务协议,明确双方的责任、权利、义务,并向社会公布后方可确定为定点机构。

  第二十六条  各定点医疗机构要加强人员的技术培训,增强服务意识,提高医技水平和服务质量,满足农民群众防病治病的需要;要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。严格执行合作医疗制度有关规定,对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要定期公示,严格执行物价政策,接受监督。

第六章  合作医疗的监督

  第二十七条  县、乡镇二级合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

  第二十八条  县农医管理中心要建立举报投诉制度。对举报投诉,要做好详细记录,由专人负责调查处理。在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人,并向县合管办报告。

  第二十九条  县农医管理中心,乡镇农医管理所要定期向县、乡镇二级合管会和监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况,并在公开栏向社会公布,保证参合农民的参与权、知情权和监督权,主动接受监督。

  第三十条  实行合作医疗账目公开制度。各乡镇、村每季度将农民住院就诊及补偿等情况在公开栏进行公示,自觉接受村民的监督。

  第三十一条  实行合作医疗基金每年审计一次制度。

  第三十二条  县合管办要制定对合作医疗经办人员、医疗机构及其工作人员考核办法。

  第三十三条  县农医管理中心要建立和完善县合作医疗信息管理系统,做好合作医疗各种相关信息按职责收集、整理、分析上报工作,按规定及时向有关部门反馈。

  第三十四条  处理

  (一)经办人员:

  凡有下列情形之一者,按有关规定处理,违反党纪、政纪和国法的移交相关部门依法处理。

  1、因工作不负责任,玩忽职守,导致合作医疗运行受阻的;

  2、不按政策规定和操作规程办事,影响合作医疗运行秩序的;

  3、挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的;

  4、有意拖延医药费兑付向病人索取好处的;

  5、套用、转借合作医疗预拨基金,造成补偿短缺的;

  6、为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的;

  7、擅自更改标准,提高或降低补偿标准的;

  8、有其它违纪违规行为。

  (二)医疗机构与医务人员:

  医疗机构与医务人员违规的按《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》有关规定处理,构成犯罪的依法追究刑事责任,尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

  1、出具虚假证据为他人谋取好处的;

  2、有意推卸责任,签署虚假姓名,导致运行混乱的;

  3、不执行合作医疗基本用药目录或检查项目规定,超标准收费、超范围检查的;

  4、自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医药费用的;

  5、不执行诊疗常规管理规定,采用挂名住院、做假病历、出假发票等方式为医院或他人谋取不正当利益增加合作医疗基金支出的;

  6、经群众检举且违规事实成立,损害了合作医疗声誉的;

  7、有其它违纪违规行为。

  (三)参合农民

  参加合作医疗的农民,其行为构成违规事实的,分别给予如下处罚:

  1、用虚假医药费用收据、处方等冒领合作医疗基金的,除追回已发生的医疗费补偿金额外,暂停其应享受的合作医疗各种待遇;

  2、涂改、仿造医药费用发票、病历、处方、检查报告单,或授意医护、药剂人员作假的,可视情节轻重或按规定应补偿的标准降低20%—50%报销或直至取消全部补偿;

  3、无理取闹,蓄意制造混乱,影响合作医疗正常秩序的,暂停其享受的各种合作医疗待遇,并依据有关法律法规和《治安管理处罚法》,追究当事人的责任;并取消其当年参加合作医疗资格。

  4、就诊时有意不出示有效的《合作医疗证》、《身份证》、《户口薄》或使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人的,取消本年度合作医疗待遇。

第七章  加强领导

  第三十五条  乡镇党委、政府必须加强对合作医疗工作的领导,实行目标管理。每年至少召开2次以上专题会议,研究部署合作医疗工作。加强监督检查,定期考核。各相关部门要密切配合,通力合作。

  第三十六条  乡镇党委、政府要切实加强对合作医疗的宣传教育,引导农民不断增强自我保健和互助共济意识,动员广大农民自愿、积极参加合作医疗。

  第三十七条  县政府和乡镇政府对在开展合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人实行表彰和奖励制度。

第八章  附  则

  第三十八条  本规定由县合管会组织实施,县合管办负责解释。

  第三十九条  县合管办可以根据本方案制定相关配套管理措施。

  第四十条  本方案自2008年5月1日起执行,涉及封顶线调整的从2008年1月1日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词:卫生  合作医疗  实施方案  通知

 

抄送:市新型农村合作医疗工作领导小组办公室。

县委办,县人大办,县政协办。

 

 

尤溪县人民政府办公室           2008年5月6

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