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医保

特殊门诊的申请及报销材料有哪些?

来自:市医管中心尤溪管理部 编辑: 点击:217 时间:2016-11-16 11:41

申请所需材料:
  (1)社会保障卡号;
  (2)门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书(除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外,其余病种均由二级以上医院(含二级)副主任以上(含副主任)专科医师填写及医务科盖章);
  (3)一寸彩色照片1张;

以下病种还需提供的材料:
  (1)高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录(即出院小结);无该病种出院记录的,则需提供三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单;
  (2)慢性心功能不全(慢性心功能衰竭)需提供三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单;
  (3)肝硬化(失代偿期)还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单,或诊断本病的金标准:肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。
  (4)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期),还需提供乙肝病毒DNA检测阳性(丙型肝炎提供抗—HCV检测阳性或丙型肝炎RNA阳性)及肝功能提示转氨酶异常的化验单,如病毒性肝炎正在治疗,肝功能已恢复正常,无法提供化验单者可提供近期三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单。

  报销所需材料:患者本人的社会保障卡,门诊特殊病种病历(红本),门诊发票原件和门诊费用清单,患者本人身份证复印件。

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