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2016年部份基本医疗保险政策解答
嘉宾: 市医保中心尤溪管理部主任王其量
时间: 2016-08-25 10:00:00
地址: 县数字办
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[王其量]  2016-08-25 11:01:07
谢谢各位!再见!
[主持人]  2016-08-25 11:00:33
好的,由于时间关系,今天的访谈即将结束。感谢王主任的耐心解答和网友们的热心参与,我们下期节目再见!
[王其量]  2016-08-25 10:59:58
为完善我县基本医疗保障服务体系,提高医保服务能力,以便为参保人员提供更加优质、便捷的服务,构建医院、医保、患者和谐关系,在县医院、中医院设立医保服务站,主要经办以下业务:
  (一)医保政策咨询。县医管中心服务站要做好医保政策的宣传和咨询解答工作,解决参保人员在就诊中发生的与医保相关的政策问题。
  (二)提供医保服务。认真做好协助参保人员办理转诊和转院手续、特殊病种登记、新生儿参保登记和就医等医保服务工作。
  (三)落实医保政策。依据现行医保政策及服务协议,监督和规范医保基金运行,协助处理医保服务中出现的具体问题。
[主持人]  2016-08-25 10:55:33
医院医保服务站主要经办哪些业务?
[王其量]  2016-08-25 10:54:53
补偿标准根据基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况,且个人当年度总费用超过10万元、实际负担超过30%,同时符合以下条件之一的参保人员,按比例实行第三次精准补偿:
  (一)第一类人员:
城乡低保对象(含农村“五保”对象)、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、重度残疾人等已纳入到民政医疗救助系统的参保人员。
  (二)第二类人员
  当年度家庭成员年收入人均收入低于上一年度三明市农民人均纯收入,同时仅拥有自有住房的城乡参保居民。
  当年度家庭成员人均收入低于上一年度三明市城镇居民人均可支配收入,同时仅拥有自有住房的城镇参保职工。
  其他因发生高额医疗费用超过家庭承受能力,其家庭基本生活出现严重困难的重症患者经审批后可纳入补偿对象。
[主持人]  2016-08-25 10:49:22
要什么条件才可以享受第三次精准补偿?
[王其量]  2016-08-25 10:48:17
是的。城乡居民大病补充补偿以出院时间为标准,当年度内大病补偿按政策范围内自付费用计算,自付费用起付线为6000元,补偿封顶22万元/年。统筹区内和省直定点医疗机构发生的大病补充补偿费用在医院直接即时结报。具体补偿标准是:年度内可补偿总费用扣除补偿总额后按6001元至20000元补偿65%,20001至40000元补偿75%,40000元以上补偿85%。
  城镇职工基本医疗具体补偿标准:当年发生的超过基本医疗统筹基金最高支付限额(8万元、人)的基本医疗保险政策范围内的医疗费用,不设起付线,分两段赔付:第一段(8万元≤政策范围内的医疗费用≤20万元)赔付比例为90%,实际赔付限额12万元;第二段(20万元≤政策范围内的医疗费用≤30万元))赔付比例为95%,实际赔付限额为10万元,最高赔付金额为22万元。
[主持人]  2016-08-25 10:44:52
什么是大病补充补偿?是不是大病二次补助?
[王其量]  2016-08-25 10:43:19
(1)在非定点医疗机构就诊的医疗费用;
(2)在国外或港、澳、台地区治疗的费用;
(3)因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用;
(4)因自伤、自杀、戒毒等进行治疗的费用;
(5)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;
(6)已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用;
(7)整形、美容、保胎、不孕(育)症等其他治疗的医疗费用;
(8)发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用;
(9)国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
[主持人]  2016-08-25 10:41:58
什么情况下产生的费用不可以补偿?
[王其量]  2016-08-25 10:40:45
(1)患者本人的社会保障卡;
  (2)住院医疗费用发票原件;
  (3)住院费用汇总明细清单;
  (4)疾病诊断证明书;
  (5)出院记录(即出院小结);
  (6)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印;
  (7)患者本人及代办人身份证复印件;
  (8)外伤住院需提供《外伤性疾病确认书》、《保证书》、住院病案首页或出入院记录复印件、门急诊病历。
  (9)因病情需要转外就医的,需提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》、自行转外就医人员须提供《三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表》。
  报销时限:截止至次年6月30日。
[主持人]  2016-08-25 10:37:44
在异地住院发生的医疗费用如无直接结算时需要准备的报销材料有哪些?
[王其量]  2016-08-25 10:36:57
城镇职工参保人员在三明市内所有定点医疗机构及全省联网的医疗机构就医的,在出院时可办理直接结算手续。城乡居民参保人员目前在三明市内所有定点医疗机构及本省的省级医疗机构就医的,在出院时可办理直接结算手续。
[主持人]  2016-08-25 10:34:40
参保人员住院发生的医疗费用在哪些医院可以直接结算?
[王其量]  2016-08-25 10:33:02
两种基本医疗保险转三明统筹区外都需要办理转院手续,一是因病情需要转统筹区外就医或异地出差、探亲时急诊住院的,或外出务工的;城镇职工基本医疗保险报销比例为:政策范围内住院医疗费用起付线与统筹区内同级别定点医疗机构相同,自付比例增加20%,即扣除起付线后,一级医院报销75%,二级医院报销70%,三级医院报销65%;城乡居民基本医疗保险不分级别起付线均为600元,报销55%;二是个人原因自行转外就医的,城镇职工基本医疗保险,政策范围内住院医疗费用起付线与统筹区内同级别定点医疗机构相同,且不论何等级医院,扣除起付线后,报销比例均为30%;城乡居民基本医疗保险不分级别起付线均为600元,报销比例30%。
[主持人]  2016-08-25 10:29:37
城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险异地就医需办转院手续吗?报销比例是多少?
[王其量]  2016-08-25 10:28:56
城镇职工基本医疗保险在三明统筹区内各级医院报销比例为:政策范围内费用扣除起付线后:一级医院报销95%,二级医院报销90%,三级医院报销85%。
  城乡居民基本医疗保险住院的报销比例为三明统筹区内各级医院报销比例为:政策范围内费用扣除起付线后:一级医院报销90%,二级医院报销85%三级医院报销65%。
[主持人]  2016-08-25 10:25:27
城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院的报销比例各是多少?
[王其量]  2016-08-25 10:24:35
目前城镇职工基本医疗保险住院的起付线分在职和退休两种;在职:一级医院350元,二级医院650元,三级医院750元;退休:一级医院150元,二级医院450元,三级医院550元。
  城乡居民基本医疗保险三明统筹区内住院的起付线是一级医院80元,二级医院400元,三级医院600元。统筹区外不论何等级医院起付线均为600元。
[主持人]  2016-08-25 10:21:42
城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院的起付线分别是多少?
[王其量]  2016-08-25 10:20:40
(1)城镇职工门诊特殊病种在三明市22家医疗机构可直接就诊报销(省内异地安置也可在安置医院结算);三明市外及省外异地安置人员,可以持社会保障卡、门诊特殊病种病历、定点医疗机构的门诊发票和门诊费用清单到我管理部待遇审核窗口报销;
  (2)城乡居民门诊特殊病种在三明统筹区内定点医疗机构可直接报销;在市外公立医院看病的带上门诊发票、门诊费用清单、社会保障卡、门诊特殊病种病历到户口所在地的乡镇卫生院农医所报销;
  (3)城乡居民报销截止时间至次年3月31日;城镇职工报销截止时间至次年6月30日。
[主持人]  2016-08-25 10:17:43
门诊特殊病种如何报销?
[王其量]  2016-08-25 10:16:26
申请所需材料:
  (1)社会保障卡号;
  (2)门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书(除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外,其余病种均由二级以上医院(含二级)副主任以上(含副主任)专科医师填写及医务科盖章);
  (3)一寸彩色照片1张;

以下病种还需提供的材料:
  (1)高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录(即出院小结);无该病种出院记录的,则需提供三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单;
  (2)慢性心功能不全(慢性心功能衰竭)需提供三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单;
  (3)肝硬化(失代偿期)还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单,或诊断本病的金标准:肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。
  (4)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期),还需提供乙肝病毒DNA检测阳性(丙型肝炎提供抗—HCV检测阳性或丙型肝炎RNA阳性)及肝功能提示转氨酶异常的化验单,如病毒性肝炎正在治疗,肝功能已恢复正常,无法提供化验单者可提供近期三次该病种门诊治疗的发票和药品费用清单。

  报销所需材料:患者本人的社会保障卡,门诊特殊病种病历(红本),门诊发票原件和门诊费用清单,患者本人身份证复印件。
[主持人]  2016-08-25 10:13:45
那么,特殊门诊的申请及报销材料有哪些?
[王其量]  2016-08-25 10:12:57
门诊特殊病种分为城乡居民门诊特殊病种和城镇职工门诊特殊病种,其中城乡居民共26种,起付线为0元;城镇职工共27种,起付线为在职750元、退休650元,具体病种名称及补偿标准如下表:

病种

城乡居民

城镇职工

 
 

补偿比例

年基金支付封顶线

补偿比例

年基金支付封顶线

 

1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

80%

3万元

90%

5万元

 

2、器官移植抗排斥反应

80%

3万元

90%

8万元

 

3、慢性心功能不全(慢性心功能衰竭)

80%

1万元

90%

8415

 

4、再生障碍性贫血

80%

2万元

90%

17415

 

5、系统性红斑狼疮

80%

2万元

90%

17415

 

6、癫痫病

80%

2万元

85%

16500

 

7、高血压(2级以上)

80%

0.3万元

90%

2115

 

8、糖尿病

80%

0.5万元

90%

3915

 

9、血友病

80%

2万元

90%

17415

 

10、重性精神病(精神分裂症)

80%

2万元

90%

17415

 

11、儿童听力障碍

80%

2万元

无此病种

无此病种

 

12、苯丙酮尿症

80%

2万元

85%

16500

 

13、肝硬化(失代偿期)

80%

1万元

90%

17415

 

14、支气管哮喘

80%

0.3万元

85%

2000

 

15、终末期肾病(尿毒症门诊透析)

80%

10万元

90%

8万元

 

16、结核病(辅助治疗)

80%

0.5万元

90%

3015

 

17、类风湿性关节炎

70%

0.25万元

85%

1580

 

18、慢性肾炎

70%

0.5万元

85%

3700

 

19、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)

70%

0.5万元

85%

3700

 

20、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

70%

0.5万元

85%

3700

 

21、强直性脊柱炎

70%

0.3万元

90%

17415

 

22、甲状腺机能亢进

70%

0.5万元

85%

3700

 

23、脑卒中及后遗症

70%

0.5万元

85%

3700

 

24、帕金森氏病及综合症

70%

0.5万元

90%

3915

 

25、重症肌无力

70%

0.5万元

90%

17415

 

26、胃、十二指肠溃疡

70%

0.2万元

85%

1150

 

27、日光性皮炎

无此病种

无此病种

90%

8万元

 

28、白内障门诊手术治疗

无此病种

无此病种

90%

6615

 
[主持人]  2016-08-25 10:09:36
门诊特殊病种有哪些病种?待遇标准是什么?
[王其量]  2016-08-25 10:08:51
好的。城镇职工普通门诊起付线为1200元,封顶线3000元,一级医疗机构补偿比例90%,二级以上(含二级)医疗机构补偿比例70%。(2016年8月1日起)
  城乡居民普通门诊在符合条件的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所就诊,不设起付线,政策范围内费用补偿比例60%,次均封顶40元/日,年封顶120元/人。
[主持人]  2016-08-25 10:05:58
随着我市经济的快速发展,广大居民收入在不断增加,在生活水平日益提高的同时,“病有所医”成为了老百姓更加关注的话题。但是,老百姓们可能对医疗保险的很多政策不是太了解。今天,我们将主要针对城镇居民和职工医疗保险这一块内容来深入了解一下。首先,能不能请王主任给我们介绍一下城镇职工、城乡居民普通门诊待遇标准是多少?
[王其量]  2016-08-25 10:02:52
主持人好!各位网友好!很高兴来到今天的在线访谈栏目。我将尽我所能为大家答疑解惑。
[主持人]  2016-08-25 10:00:55
网民朋友们,大家上午好!欢迎来到今天的在线访谈栏目!今天,我们很高兴邀请到三明市医保中心尤溪管理部王其量主任作客我们的节目,他将就“2016年部份基本医疗保险政策”为大家进行解答。王主任,欢迎您!

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